Orthopädie

Ursachen von Achillessehnenbeschwerden und Fersenschmerzen

Wie allen Sehnen unterliegt auch die Achillessehne einem altersbedingten Verschleiss und kann sich in der zweiten Lebenshälfte nicht mehr so gut an Belastungen anpassen und regenerieren. Sportliche Belastungen, schwere Arbeit, Fussfehlstellungen oder Übergewicht können die Achillessehne überbelasten, so dass es zu kleinen, zunächst nicht spürbaren Mikroverletzungen in der Sehne kommt. Häufig schafft es der Körper nicht diese Läsionen vollständig zu reparieren, bevor bereits die nächsten Belastungen zu weiteren Schädigungen der Sehne führen. Die Sehne versucht sich zu helfen, indem sie rund um die geschädigten Sehnenareale weiteres Sehnengewebe anbaut (Zwiebelschalenprinzip).

Als Folge verdickt sich die Achillessehne, das Sehnengleitgewebe entzündet sich und Schmerznervenfasern und neue Blutgefässe spriessen in die Achillessehne ein, was letztendlich früher oder später zum Ausbruch von Symptomen führt (Achillodynie). Im Ultraschall ist die Verdickung und Mehrdurchblutung der Sehne gut zu erkennen:

Als Faustregel gilt: Je mehr Blutgefässe in die Sehne eingewachsen sind, desto mehr schmerzt die Achillodynie (siehe Ultraschallbild). Eine Achillodynie ist häufig bereits von aussen gut zu erkennen an der spindeligen Verdickung der Achillessehne unter der Haut. 

Diese Entwicklungen gehen auch fast immer Rissen der Achillessehne voraus. Eine völlig gesunde Achillessehne kann nur bei maximalen Krafteinwirkungen reissen. Damit eine Achillessehne durch einen einfachen Fehltritt oder Sturz überhaupt reissen kann, muss eine degenerative Vorschädigung vorliegen, durch welche die Sehne bereits geschwächt war.

Am Fersenbein strahlt die Achillessehne breitflächig in den Knochen ein. Das Fersenbein weist oberhalb der Einstrahlung der Sehne immer ein mehr oder weniger ausgeprägten Knochenhöcker bzw. Sporn (Haglund Exostose) auf. Dieser ist bei manchen Menschen erblich bedingt recht gross und kann irgendwann im Lauf des Lebens in zu engen Schuhen mit starren Fersenkappen anfangen zu drücken. Zwischen diesem Knochenhöcker und der Achillessehne befindet sich Knorpel und ein Schleimbeutel, welcher die Sehne im Normalfall frei gegen den Knochen gleiten lässt. Weitere Schleimbeutel befinden sich oberhalb dieser Region und zwischen der Achillessehne und der Unterhaut.

Bei einigen Menschen kommt es tatsächlich zu einer Vergrösserung des Knochenhöckers um wenige Millimeter. Durch den ständigen Druck, dem die Sehne im Lauf des Lebens ausgesetzt ist, bilden sich neue, kleine, spornartige Knochenausbuchtungen an den Kanten des Knochenhöckers, welche dann von unten gegen die Achillessehne drücken und die Sehne irritieren. 

Durch eine Verkürzung des Wadenmuskels und der Achillessehne, durch degenerative Umbauten der Sehne und jahrelange Druckbelastungen in geschlossenen Schuhen kann es auch im Bereich der Achillessehneninsertion zu einer degenerativen Verdickung der Sehne, zu Verkalkungen innerhalb der Sehne und chronischen Schleimbeutelentzündungen kommen. Teilweise kann es auch zu isolierten Schleimbeutelentzündungen durch Lagerungsdruck (langes Liegen mit überkreuzten Beinen, Lagern der Fersen auf hartem Untergrund) oder enges Schuhwerk kommen.

Achillessehnen- und Fersenschmerzen können entsprechend in

- eine schmerzhafte Achillessehnenverdickung (Achillodynie oder mid Portion Achillessehnentendinose)  2-6 cm oberhalb des Sehnenansatzes

- eine schmerzhafte, mehr oder weniger stark verkalkende Achillessehnenentzündung im Insertionsareal an der Ferse (kalzifizierende Achillessehneninsertionstendinose)

- eine knochenspornbedingte Achillessehnenentzündung (Haglund Ferse) oder

- einfache Schleimbeutelentzündungen unterschieden werden.

Die einzelnen Krankheitsbilder liegen häufig in Kombination vor, vor allem im Fersenbereich.

So liegen bei der Haglund Ferse häufig gleichzeitig eine Verkalkung und Verdickung der Achillessehneninsertion zusammen mit einer Schleimbeutelentzündungen vor.

Ein beidseitiger Befall kann hin weisend auf eine zugrunde liegende rheumatologische Grunderkrankung sein. Einige Rheumaformen (z.B. M. Bechterew) führen zu rheumatischen Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesitiden). Bei Verdacht ziehen wir unsere Rheumatologen der Klinik Impuls hinzu.

Klinik

Ein ziehender, stechender, brennender Schmerz im Bereich des betroffenen Achillessehnenareals, häufig durch Sport oder enges Schuhwerk verstärkt, kennzeichnet alle oben dargestellten Achillessehnenerkrankungen. Die befallene Stelle ist verdickt und schmerzhaft auf Druck. Der genaue Ort der Beschwerden zeigt die Diagnose an. In fortgeschrittenen Stadien mit begleitenden entzündlichen Veränderungen kommen oft Ruhe- und Nachtschmerzen hinzu.

Diagnostik

Häufig kann die Diagnose bereits schon durch die klinische Untersuchung gestellt werden, ergänzt durch ein Röntgenbild, welches Verkalkungen in der Sehne, Fussfehlstellungen und Besonderheiten der Knochen (z.B. Haglund Exostose) nachweisen kann. Eine sehr wertvolle ergänzende diagnostische Massnahme ist der Ultraschall, in welchem die Sehne genau auf Verdickung und Degeneration untersucht werden kann, entzündliche Mehrdurchblutungen und Schleimbeutelentzündungen festgestellt werden können.

Eine Untersuchung von Fussfehlstellungen, Bandinstabilitäten, muskulären Verkürzungen und Dysbalancen sowie eine manualmedizinische Untersuchung kann vor allem bei Sportlern hilfreich sein, um den Ursachen der Achillessehnenerkrankung im Einzelfall auf den Grund zu gehen. Oft lohnt es sich, wenn Sie als Patientin/Patient Ihre Arbeits- oder Sportschuhe zur Untersuchung mitbringen, wenn Sie den Eindruck haben, diese könnten die Beschwerden befördert haben.

Konservative Therapie

Einfache Schleimbeutelentzündungen benötigen lediglich eine konsequente Druckentlastung (auslösenden Schuh nicht mehr tragen!), entzündungshemmende Salben und Medikamente und klingen damit zumeist rasch ab.

Die Behandlung der übrigen Diagnosen (mid Portion Achillessehnentendinose, kalzifizierende Achillessehneninsertionstendinose, Haglund Ferse) ist wie ein Baukastensystem aufgebaut.

Am Anfang stehen einfache, gut praktikable und nicht invasive Therapiemassnahmen:

Das exzentrischen Dehnen der Achillessehne und Wadenmuskulatur ist der wichtigste Therapiebaustein bei Achillessehnenerkrankungen, die die mittlere Portion (2-6 cm oberhalb der Insertion am Fersenbein) betreffen (siehe Infoblatt). Bei den insertionsnahen Achillessehnentendinosen kann diese Therapieform auch versucht werden, muss aber zwingend modifiziert erfolgen, da sonst zusätzliche Reizungen ausgelöst werden können.

Die extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) stellt die zweite Ebene der konservativen Therapie dar und ist sowohl bei der insertionsnahen als auch mittleren Tendinosen erfolgreich.

Sonstige physiotherapeutische Behandlungsformen kommen ergänzend zum Einsatz (therapeutischer Ultraschall, Gel Iontophorese, Laser, Friktionsmassagen), sind in ihrer Wirksamkeit aber nicht so gut belegt wie das exzentrische Dehnen und die ESWT, so dass sie diese nicht ersetzen können.

Fussfehstellungen oder Bandinstabilitäten sollten mit Einlagen, Bandagen und Orthesen behandelt werden. Silikon Fersenkissen können vor allem bei Druckproblemen in geschlossenen Schuhen versucht werden, da sich die Druckpunkte im Schuh durch die Anhebung der Ferse oft an eine weniger betroffene Stelle verlagern.

Sollten diese Therapiemassnahmen nach einer 6-12 wöchigen Initialtherapie keine Besserung erbringen, können Infiltrationen mit autologem konditioniertem Plasma (ACP) oder Hyaluronsäure versucht werden. Cortisoninfiltrationen direkt an die Achillessehne sollten möglichst vermieden werden, können jedoch bei Schleimbeutelentzündungen und bei der Haglundferse zur Anwendung kommen. Cortisoninfiltrationen dürfen unseren Erfahrungen nach nur in niedriger Dosierung und selten (max. 2x/Jahr) eingesetzt werden, können bei besonders schmerzhaften Fällen jedoch rasch Linderung bewirken.

Eine weitere sehr erfolgreiche Behandlung stellt die niedrigdosierte Röntgenreizbestrahlung dar. Durch die Bestrahlung der betroffenen Achillessehne kommt es oft zu einer nachhaltigen Schmerzreduktion. Für diese Therapieform überweisen wir die Patienten nach Rüti ins ZRR.

Operative Therapie

Sollten sich Ihre Beschwerden mach 3-6 Monaten konservativer Therapie nicht gebessert haben, muss über eine Operation nachgedacht werden.

Bei der mid portion Achillessehnentendinose (Achillodynie) wird über einen kleinen Hautschnitt (auch endoskopisch möglich) das verdickte Sehnengleitgewebe eröffnet und ausgedünnt. Die verdickte Achillessehne wird zentral an ein bis zwei Stellen längs entlang der Sehnenfasern eröffnet und Herde degenerierten Sehnenmaterials werden ausgeschält. Anschliessend wird die Sehne in Faserlängsrichtung mehrfach eingeritzt um kreuzende Schmerznervenfasern mechanisch zu zerstören. Die Wunde wird verschlossen und vernäht. Die Stabilität der Sehne wird durch diesen Eingriff nur leicht beeinträchtigt, dennoch behandeln wir in den meisten Fällen für 2-4 Wochen in einem speziellen Gipsersatzstiefel (Vacoped) in leichter Spitzfussstellung nach, damit die Sehne in aller Ruhe und ohne Überbelastung ausheilen kann. Während dieser Zeit werden Gehstöcke verwendet und es muss für die ersten 2 Wochen eine Teilbelastung eingehalten werden. Die genaue Dauer orientiert sich am intraoperativen Befund und daran, wie stark die Sehne durch die Operation geschwächt werden musste. In etwas der Hälfte der Fälle führen wir diese Operation endoskopisch minimalinvasiv durch.

Bei der isolierten Haglund Ferse erfolgt ein kurzer Hautschnitt seitlich der Achillessehneninsertion am Fersenbein und und entzündliches Schleimbeutelgewebe wird entfernt. Der Knochensporn wird abgemeisselt, so dass eine glatte Knochenoberfläche entsteht, die nicht mehr von unten in die Sehne drücken kann. Zudem wird die Sehnenunterfläche etwas debridiert. Die Nachbehandlung ist ähnlich wie die oben angeführte nach Achillodynie Operation. Zu beachten ist, dass die Narben und das Operationsareal häufig noch für einige Monate überempfindlich und schmerzhaft sein können, so dass das Tragen von geschlossenen Schuhen mehrere Monate nach der Operation Probleme bereiten kann.

Aus diesem Grund führen wir diese Operation bei geeigneter Indikation auch minimalinvasiv durch, was die postoperative Rehabilitation beschleunigen kann. Zu beachten ist, dass bei stark vernarbten und langdauernden Haglund Fersen ein minimalinvasives Vorgehen nicht immer möglich ist und in besonderen Fällen eine andere Operationstechnik gewählt werden muss (z.B. Zadek Osteotomie).

Die Behandlung der kalzifizierende Achillessehneninsertionstendinose weist die für Sie als Patientin/Patient aufwändigste Nachbehandlung auf, da hier die Achillessehne über einen hinten an der Ferse gelegenen Hautschnitt in Form eine umgekehrten T teilweise vom Knochen abgelöst werden muss, damit der störende Kalksporn mitten in der Sehnen ausgeschält werden kann, Auch bei dieser Operation wird entzündetes Schleimbeutelgewebe entfernt und der Knochensporn (Haglund Exostose) wird abgetragen. Die teilweise abgelöste Sehne muss am Ende der Operation manchmal mit Ankern wieder am Knochen refixiert werden und benötigt eine konsequente Nachbehandlung an Gehstöcken mit Teilbelastung und Vacoped für 6 Wochen. Die Heildauer, bis Sie als Patientin/Patient wieder schmerzfrei geschlossene Schuhe mit Fersenkappe tragen können, dauert in den meisten Fällen 6 Monate.

Das Video (Courtesy Arthrex) zeigt das Prinzip der Operation:

Die Arbeitsunfähigkeit (AUF) nach derartigen Operationen hängt an vielen Faktoren wie Arbeitsschwere, Schuhwerk in der Arbeit, Arbeitsweg etc.. Bürotätigkeiten können bereits nach wenigen Wochen wieder aufgenommen werden, bei schweren körperlichen Arbeiten oder vorwiegend stehenden Berufen kann eine mehrmonatige AUF resultieren.

All diese Operationen benötigen eine konsequente Nachbehandlung, Zeit und körpereigene Reparatur- und Heilungsprozesse, die Sie durch Einhaltung der ärztlichen Vorgaben und zum Beispiel durch eine gesunde Ernährung, einen Verzicht auf Rauchen und übermässigen Alkoholkonsum unterstützen können.

Auch wenn die Heilung manchmal einige Monate in Anspruch nehmen kann, sind die dargestellten Operationen meistens sehr erfolgreich und ermöglichen Ihnen wieder ein Leben ohne Achillessehnenschmerzen.